Health History Spanish Form

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE NACIMIENTO

¿Está recibiendo atención médica en la actualidad?

SÍ NO

Si la respuesta es “Sí”, explique:

¿Alguna vez estuvo hospitalizado o fue sometido a una cirugía importante?

SÍ NO

Si la respuesta es “Sí”, explique:

¿Alguna vez tuvo una lesión grave en la cabeza o en el cuello?

SÍ NO

Si la respuesta es “Sí”, explique:

¿Está recibiendo algún medicamento, toma pastillas o fármacos?

SÍ NO

Si la respuesta es “Sí”, explique:

¿Toma medicamento o pastillas sin prescripción?

SÍ NO

Si la respuesta es “Sí”, explique:

¿Usa tabaco (cigarrillos, puros, tabaco de mascar, cigarrillos eléctricos)?

SÍ NO

Si la respuesta es “Sí”, explique:

¿Usa medicamentos de venta controlada?

SÍ NO

Si la respuesta es “Sí”, explique:

¿Alguna vez ha tomada Fosamax, Boniva, Actonel, o otros medicamentos que contengan los bifosfonatos?

SÍ NO

Si la respuesta es “Sí”, explique:

¿Sigue alguna dieta especial?

SÍ NO

Si la respuesta es “Sí”, explique:

MUJERES, por favor seleccione todo lo que sea apropiado:

Emabarazada/Intentando embarazarse

Amamantando bebé

Usando anticonceptivos

Seleccione si es alérgico(a) a cualquiera de los siguientes medicamientos o sustancias:

Aspirina

Metal / Níquel

Penicilina / Amoxicilina

Látex

Codeína / Hydrocodona

Fármacos con solfa

Acrílico

Anestésicos locales

Nombre cualquier otra alergia(s):

¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes problemas o enfermedades?

SÍ NO

SIDA / VIH positivo

SÍ NO

Enfermedad de Alzheimer

SÍ NO

Anafilaxia

SÍ NO

Anemia

SÍ NO

Angina de pecho

SÍ NO

Artritis

SÍ NO

Prótesis valvular en el corazón

SÍ NO

Prótesis en una articulación

SÍ NO

Asma

SÍ NO

Enfermedad de la sangre

SÍ NO

Transfusión de sangre

SÍ NO

Problema para respirar

SÍ NO

Formación fácil de moretones

SÍ NO

Cáncer

SÍ NO

Quimioterapia

SÍ NO

Dolor en el pecho

SÍ NO

Problemas de seno paranasales crónicos

SÍ NO

Herpes labial

SÍ NO

Trastornos cardiacos congénitos

SÍ NO

Insuficiencia cardíaca congestiva

SÍ NO

Tratamiento con cortisona

SÍ NO

Diabetes – tipo 1

SÍ NO

Diabetes – tipo 2

SÍ NO

Adicción a drogas

SÍ NO

Se queda sin aliento fácilmente

SÍ NO

Enfisema / EPOC

SÍ NO

Epilepsia o convulsiones

SÍ NO

Sangrado excesivo

SÍ NO

Desmayos / Mareos

SÍ NO

Tos frecuente

SÍ NO

Dolor de cabeza frecuente

SÍ NO

Úlceras gástricos o intestinales

SÍ NO

Glaucoma

SÍ NO

Gota

SÍ NO

Rinitis alérgica estacional (fiebre de heno)

SÍ NO

Ataque al corazón

SÍ NO

Enfermedad de corazón

SÍ NO

Soplo en el corazón

SÍ NO

Marcapasos cardiaco

SÍ NO

Hemofilia

SÍ NO

Hepatitis A

SÍ NO

Hepatitis B

SÍ NO

Hepatitis C

SÍ NO

Presión arterial alta

SÍ NO

Colesterol alto

SÍ NO

Ronchas o erupciones en la piel

SÍ NO

Hipoglucemia

SÍ NO

Latido cardíaco irregular

SÍ NO

Enfermedad del riñón

SÍ NO

Leucemia / Linfoma

SÍ NO

Enfermedad del hígado

SÍ NO

Presión arterial baja

SÍ NO

Enfermedad de los pulmones

SÍ NO

Prolapso de la válvula mitral

SÍ NO

Osteoporosis /Osteopenia

SÍ NO

Dolor en las articulaciones de la mandíbula

SÍ NO

Enfermedad de la paratiroides

SÍ NO

Atención psiquiátrica

SÍ NO

Tratamientos con radiación

SÍ NO

Pérdida de peso reciente

SÍ NO

Diálisis renal

SÍ NO

Fiebre reumática

SÍ NO

Reumatismo

SÍ NO

Escarlatina

SÍ NO

Herpes zóster (culebrilla)

SÍ NO

Anemia falciforme

SÍ NO

Apnea del sueño

SÍ NO

Espina bífida

SÍ NO

Enfermedad de estómago/intestino

SÍ NO

Accidente cerebrovascular

SÍ NO

Hinchazón en las extremidades

SÍ NO

Enfermedad da la tiroides

SÍ NO

Ataque isquémico transitorio

SÍ NO

Tuberculosis

SÍ NO

Tumores o Crecimiento

¿Alguna vez tuvo una enfermedad grave que no se mencione en la lista anterior?

SÍ NO

Si la respuesta es “Sí”, describa: