809 Sylvan Ave., Suite 300 • Modesto, CA 95350
(209) 572-6008 Fax: (209) 572-6009
www.centralvalleyperio.com
ANTECEDENTES MÉDICOS

Si bien el personal dental se ocupa principalmente de los tratamientos que se realizan en la boca y las zonas próximas, la boca es una parte más de su cuerpo. Sus problemas de salud, en caso de existir alguno, o los medicamentos que esté tomando pueden tener importantes interacciones con el tratamiento dental que recibirá. Nuestro objetivo principal es la seguridad del paciente.

 SÍ     NO
 SÍ     NO
 SÍ     NO
 SÍ     NO
 SÍ     NO
 SÍ     NO
 SÍ     NO
 SÍ     NO
 SÍ     NO

MUJERES, por favor seleccione todo lo que sea apropiado:

Emabarazada/Intentando embarazarse
Amamantando bebé
Usando anticonceptivos

Seleccione si es alérgico(a) a cualquiera de los siguientes medicamientos o sustancias:

Aspirina
Metal / Níquel
Penicilina / Amoxicilina
Látex
Codeína / Hydrocodona
Fármacos con solfa
Acrílico
Anestésicos locales

¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes problemas o enfermedades?

 SÍ    NO
SIDA / VIH positivo
 SÍ    NO
Enfermedad de Alzheimer
 SÍ    NO
Anafilaxia
 SÍ    NO
Anemia
 SÍ    NO
Angina de pecho
 SÍ    NO
Artritis
 SÍ    NO
Prótesis valvular en el corazón
 SÍ    NO
Prótesis en una articulación
 SÍ    NO
Asma
 SÍ    NO
Enfermedad de la sangre
 SÍ    NO
Transfusión de sangre
 SÍ    NO
Problema para respirar
 SÍ    NO
Formación fácil de moretones
 SÍ    NO
Cáncer
 SÍ    NO
Quimioterapia
 SÍ    NO
Dolor en el pecho
 SÍ    NO
Problemas de seno paranasales crónicos
 SÍ    NO
Herpes labial
 SÍ    NO
Trastornos cardiacos congénitos
 SÍ    NO
Insuficiencia cardíaca congestiva
 SÍ    NO
Tratamiento con cortisona
 SÍ    NO
Diabetes – tipo 1
 SÍ    NO
Diabetes – tipo 2
 SÍ    NO
Adicción a drogas
 SÍ    NO
Se queda sin aliento fácilmente
 SÍ    NO
Enfisema / EPOC
 SÍ    NO
Epilepsia o convulsiones
 SÍ    NO
Sangrado excesivo
 SÍ    NO
Desmayos / Mareos
 SÍ    NO
Tos frecuente
 SÍ    NO
Dolor de cabeza frecuente
 SÍ    NO
Úlceras gástricos o intestinales
 SÍ    NO
Glaucoma
 SÍ    NO
Gota
 SÍ    NO
Rinitis alérgica estacional (fiebre de heno)
 SÍ    NO
Ataque al corazón
 SÍ    NO
Enfermedad de corazón
 SÍ    NO
Soplo en el corazón
 SÍ    NO
Marcapasos cardiaco
 SÍ    NO
Hemofilia
 SÍ    NO
Hepatitis A
 SÍ    NO
Hepatitis B
 SÍ    NO
Hepatitis C
 SÍ    NO
Presión arterial alta
 SÍ    NO
Colesterol alto
 SÍ    NO
Ronchas o erupciones en la piel
 SÍ    NO
Hipoglucemia
 SÍ    NO
Latido cardíaco irregular
 SÍ    NO
Enfermedad del riñón
 SÍ    NO
Leucemia / Linfoma
 SÍ    NO
Enfermedad del hígado
 SÍ    NO
Presión arterial baja
 SÍ    NO
Enfermedad de los pulmones
 SÍ    NO
Prolapso de la válvula mitral
 SÍ    NO
Osteoporosis /Osteopenia
 SÍ    NO
Dolor en las articulaciones de la mandíbula
 SÍ    NO
Enfermedad de la paratiroides
 SÍ    NO
Atención psiquiátrica
 SÍ    NO
Tratamientos con radiación
 SÍ    NO
Pérdida de peso reciente
 SÍ    NO
Diálisis renal
 SÍ    NO
Fiebre reumática
 SÍ    NO
Reumatismo
 SÍ    NO
Escarlatina
 SÍ    NO
Herpes zóster (culebrilla)
 SÍ    NO
Anemia falciforme
 SÍ    NO
Apnea del sueño
 SÍ    NO
Espina bífida
 SÍ    NO
Enfermedad de estómago/intestino
 SÍ    NO
Accidente cerebrovascular
 SÍ    NO
Hinchazón en las extremidades
 SÍ    NO
Enfermedad da la tiroides
 SÍ    NO
Ataque isquémico transitorio
 SÍ    NO
Tuberculosis
 SÍ    NO
Tumores o Crecimiento
 SÍ     NO
Comentarios:
He respondido las preguntas de este formulario, a mi leal saber y entender, con exactitud. Entiendo que el proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud (o la salud del paciente). Es mi responsabilidad informar al consultorio dental si se produce algún cambio en mi estado de salud o medicamentos.