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Acuse de Recibo de la Notificación de Practicas de Privacidad
*Usted Puede Negar Este Acuse de Recibo*
Yo he recibido una copia de la Notificacíon de Practicas de Privacidad de este consultorio.
Para Uso de la Oficina Solamente (For Office Use Only)

Nosotros intentamos obtener reconocimiento de recibo del Aviso de Practicas de Privacidad por escrito, pero el reconocimiento no pudo ser obtenido porque: (We attempted to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of Privacy Practices, but acknowledgement could not be obtained because:)

Individuo(a) se nego a firmar (Individual refused to sign)
Barreras de communicación no permitieron obtener el reconocimiento (Communications barriers prohibited obtaining the acknowledgement)
Una situación de emergencia evito obtener el reconocimiento (An emergency situation prevented us from obtaining acknowledgement)
Otro (Por favor especifique) (Other {Please specify})
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