Para Uso de la Oficina Solamente (For Office Use Only)
Nosotros intentamos obtener reconocimiento de recibo del Aviso de Practicas de Privacidad por
escrito, pero el reconocimiento no pudo ser obtenido porque: (We attempted to obtain written
acknowledgement of receipt of our Notice of Privacy Practices, but acknowledgement could not
be obtained because:)
Individuo(a) se nego a firmar (Individual refused to sign)
Barreras de communicación no permitieron obtener el reconocimiento (Communications
barriers prohibited obtaining the acknowledgement)
Una situación de emergencia evito obtener el reconocimiento (An emergency situation
prevented us from obtaining acknowledgement)
Otro (Por favor especifique) (Other {Please specify})